胃壁脓肿一例
李正安 杨建民 郑卫华 吴伟权
浙江省人民医院消化内科

注：本文发表于《中华消化内镜杂志》2006;23(6):473-474.

病历资料：患者男，75岁。因上腹隐痛不适半月于2006年5月来我院就诊。半月前开始出现上腹隐痛不适，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐、黑便及发热。查体：一般情况好，腹平软，剑突下轻度压痛，余无异常。当日行胃镜检查，胃底近贲门见一直径约2cm隆起，表面光滑（图1）。内镜超声显示，胃底隆起性病变起源于固有肌层，向胃腔内生长，直径1.8cm，呈大致均质稍低回声，边界清楚，拟诊胃底间质瘤（图2）。当日收住入院，血WBC 13.1×109 /L, N 0.87 ，血沉21mm/h，血肿瘤标志物全阴性，胃肠钡餐造影未见异常。入院后第三天行手术治疗，术中探查见胃底近贲门处肿块范围约4×5cm，与隔肌、食管下段及左三角韧带粘连，肿块张力高，分离过程中向外溃破，有脓液溢出，行病灶切除，术后病理报告贲门胃底黏膜下脓肿伴炎性假瘤形成，脓液浸润浆膜层。两周后痊愈出院。
讨论：胃壁脓肿极为罕见。国外1959年以来仅见9篇个案报道[1-2]，国内1994年以来仅见一例报道[3]。胃壁血供丰富和胃酸抗菌作用是胃壁不易发生化脓性炎症的主要原因。
胃壁化脓性炎症可表现为胃壁局限性脓肿和胃壁弥漫性蜂窝织炎。胃壁脓肿常由骨刺等尖锐异物进入胃内刺伤胃壁引起，胃壁弥漫性蜂窝织炎一般由于免疫功能低下，身体其他部位感染灶经血循环或淋巴播散至胃引起。胃壁化脓性炎症可发展成胃壁坏死穿孔、化脓性腹膜炎及感染性休克，临床常有起病急骤、上腹剧痛、寒战及高热等特点。老年人的内脏空腔脏器对机械刺激不太敏感，致发病较为隐袭。仔细询问病史，多可获得重要诊断线索。本例经详细询问，患者半月前进食鸡汤和鱼肉数小时后曾出现上腹持续隐痛不适，推测可能存在异物损伤的诱因。本例术前误诊，其主要原因在于本病罕见，内镜医生缺乏认识，加上内镜超声检查时病灶液化不全、无明显脓腔、炎性假瘤形成及未行内镜超声引导下穿刺活检。若能早期诊断，及时给予抗感染治疗，可能免于手术。
胃壁化脓性炎症应与胃间质瘤等肿瘤鉴别。胃间质瘤是一种具有恶性潜能的非定向分化的消化道间叶性肿瘤，其临床表现复杂，缺乏特异性，诊断较困难。内镜下胃间质瘤表现为丘状隆起，表面光滑，质地坚硬，活检钳触之有滑动感。内镜超声可明确其组织起源层次、体积大小及与邻近脏器的关系，是本病目前最有价值的诊断手段。胃间瘤典型声像图表现为，起源于固有肌层或粘膜肌层，回声稍高于正常固有肌层的均质性低回声病灶。恶性间质瘤尚可出现内部回声不均或坏死液化的表现。常规内镜很难活检到肿瘤组织，内镜超声引导下多部位细针穿刺抽吸细胞学检查则常可明确诊断。

参考文献
1. Fernandez-Urien I, Subtil JC, Herrnaiz M,et al. Gastric abscess.Gastrointest Endosc 2004;59(3):396-397.
2. Choong NW,Levy MJ,Rajan E,et al.Intramural gastric abscess: case history and review. Gastrointest Endosc ;2003;58(4):627-629.
3. 黄明海，彭鑫，李子华，等.胃脓肿一例.中华消化内镜杂,2005;22(2):103.

图1 胃壁脓肿内镜像	图2 胃壁脓肿内镜超声像