食管结核的内镜超声表现
韩晓梅 杨建民 许林海 聂良明 赵仲生
浙江省人民医院消化内科

本文发表于中华消化内镜杂志 2008；25（3）：149-151.

[摘要]目的 探讨內镜超声（EUS）对食管结核的诊断价值。方法 总结本院及国内外经内镜活检及手术病理检查、诊断性治疗确诊的10例食管结核的EUS检查资料，分析其超声图像特征。结果 食管结核的EUS改变主要表现为：食管壁内不均质性或均质性低回声团块，常见内部间杂斑点状及条索状高回声，食管外膜增厚、中断及缺损，周边肿大的淋巴结与食管外膜及食管壁内低回声团块相融合。结论 EUS有食管结核的特征性图像改变，对本病的诊断有较大实用价值。
[关键词]：食管结核；诊断；内镜超声检查

Endoscopic ultrasonography in diagnosing esophageal tuberculosis
HAN Xiao-mei, YANG Jian-min, XU Lin-hai, NIE Liang-ming, ZHAO Zhong-sheng.Department of Gastroenterology, Zhejiang Provincial People’s Hospital，Hangzhou 310014，China.
Corresponding author: YANG Jian-min, EMAIL: jianminyang@hotmail.com.

[Abstract]:Objective　To investigate the value of endoscopic ultrasonography (EUS) in diagnosing esophageal tuberculosis. Methods Ten cases of esophageal tuberculosis including those in our hospital and published in English and Chinese literatures were summarized and analysed for the features of EUS images. All diagnosis was established after routine endoscopy, EUS examination, endoscopic biopsies /surgical excision and the therapeutic trial for tuberculosis. Results The features of EUS images in the lesions of esophageal tuberculosis were found in these cases including heterogeneous or homogeneous hypoechoic mass in esophageal wall, incrassation, interruption and breakage of esophageal adventitia and mediastinal lymphadenitis. Most of the masses in esophageal wall had spot-and strip-shaped hyperecho in its parenchyma. Esophageal leasion usually involved in or conglutinated with the intumescent mediastinal lymph nodes. Conclusion The EUS images of esophageal tuberculosis had its characteristic changes, and EUS is significantly applicable to use in diagnosing esophageal tuberculosis.
[Key words] Esophageal tuberculosis;Diagnosis; Endoscopic ultrasonography
食管结核罕见，常规内镜、活检及CT诊断困难，极易误诊误治。有关內镜超声（EUS）对本病的诊断，迄今国内外仅在个案报道中述及。本文总结本院4例及国内外6例临床资料，就食管结核的EUS图像特征进行分析探讨。
资料和方法
一、临床资料
收集资料完整、经EUS检查并获病理及临床确诊的食管结核10例，其中本院4例、上海1例[1]、四川1例[2]、日本1例[3]、香港1例 [4]及 土耳其2例[5]。男5例，女5例,年龄27－83岁，平均50.9岁。
二、研究方法
本院4例均由经验丰富的高年资医生进行EUS检查，并实时储存EUS静态及动态图像，所用设备为Olympus EUM-2000环扫型超声内镜。通过实时观察，并调阅PACS储存的EUS图像，回顾性对比分析食管结核和常见食管疾病的EUS下表现，总结、归纳出食管结核有别于其他疾病的EUS图像特点。国外经检索Pubmed，凡同时出现“esophageal tuberculosis”和“endoscopic ultrasonography”的文献仅3篇共4例。国内经检索中国医院数字图书馆和万方数据库，凡题名出现“食管结核”并同在全文中出现“超声”的论文仅见2篇共2例个案报道。下载并阅读上述文献全文后获取相关资料。

结 果
一、 临床表现
10例均以吞咽困难、吞咽梗阻为主要表现，其中4例伴有胸骨后疼痛，1例伴盗汗、消瘦。体检1例有颈部淋巴结肿大，余7例无阳性体征。CT检查示7例食管壁增厚、纵隔淋巴结肿大，1例仅见食管壁增厚，2例有陈旧性肺结核。1例PPD试验阳性，1例痰结核菌培养阳性。6例经手术探查及病理证实，3例经内镜下活检及诊断性抗结核治疗证实，1例颈部淋巴结活检证实。10例均经临床抗结核治疗治愈。
二、内镜改变
内镜显示，10例食管结核病变距门齿25cm－40cm，平均30.2cm。其中3例表现为食管溃疡或溃疡性肿物；6例表现为食管粘膜下肿块，直径1.5－2cm，其中3例病变中央伴深浅不一的溃疡；另1例描述为管腔狭窄、黏膜隆起。见图1。
EUS显示，10例食管结核均在食管壁内见到低回声团块，或显示食管壁增厚且层次不清，其中8例实质内间杂斑点状或条索状高回声或钙化，周边的纵隔内可见多发性肿大淋巴结。肿大的淋巴结大小不一，多在0.8cm-1.5cm，最大达3cm，圆形或类圆形，边界不清，部分伴中央钙化，邻近食管壁的淋巴结常与食管外膜紧密粘连，或融入食管低回声团块中，使食管外膜的高回声带增厚、中断及缺损。见图1。
三、组织病理
10例中有6例曾行内镜活检，其中3例报告为“慢性肉芽肿性炎”，1例为“慢性非肉芽肿性炎”，另2例“未找到肿瘤组织”，3例PCR检测活检组织中TB DNA均阴性。6例手术后病理检查均呈慢性肉芽肿性炎症，其中2例抗酸染色找到结核杆菌，1例有典型的干酪样坏死。另有1例颈部淋巴结活检见干酪样坏死。
讨 论
食管结核发病率极低。20世纪初，Lockard等报道食管结核在16489例尸检中的检出率仅占0.15％。1993年，Marshall等报道食管结核在297例消化道结核中仅占0.3%。我院自1984年以来仅于近两年诊治4例。
食管结核的发生有以下三条途径：①原发型，为咽下含结核菌的食物或痰液时,结核菌附着于食管黏膜而造成感染,此型少见；②血液播散型，此型罕见，蒋迎九等总结国内1953年至2000年食管结核164例无一例属此型；③继发型，指继发于邻近器官组织的结核,如纵隔淋巴结结核直接侵蚀、肺结核通过淋巴系统累及、咽部结核蔓延等所致，此型最常见[6]。国外Eng等报道54例,85.2%属于继发型,其余皆为原发型。本组10例中8例EUS显示有与食管外膜紧密粘连、融合肿大的纵隔淋巴结，6例手术探查发现纵隔内均有肿大的淋巴结，且与食管病变紧密相连、无法分离，提示接受手术治疗的6例均为纵隔淋巴结结核直接侵蚀所致，也说明继发型为食管结核的最常见类型。纵隔淋巴结结核侵蚀食管壁时，如未侵犯全层，则表现为食管粘膜下增生性病变，如侵犯全层并向食管腔内破溃则表现为溃疡性病变。
食管结核最常见的临床表现为吞咽困难，出现率超过90%，其他常见症状包括胸骨后疼痛、发热及消瘦。其中增生型主要表现为吞咽困难，溃疡型主要表现为胸骨后疼痛。病变好发于食管中段，蒋迎九等报道病变位于食管中段占69.5%，下段占22.1%，上段只占8.4%[6] 。本组临床表现和病变部位与文献报道基本一致。病变好发于食管中段，是因为食管中段与环绕气管分叉处的纵隔和肺门淋巴结相邻[7-9] 。
食管结核术前诊断非常困难，常规内镜和CT难以与其他疾病区分，内镜下活检是唯一的确诊手段，活检发现干酪样坏死及涂片找到结核杆菌是确诊的可靠根据，如仅发现肉芽肿性炎、朗格汉斯巨细胞，而无干酪样坏死则需要排除其它能引起肉芽肿性炎的病变，如Crohn病、真菌感染及梅毒等。内镜下活检因取材有限，常不易取到干酪样坏死组织，活检阳性率仅40%左右，蒋迎九等荟萃总结的164例术前确诊率仅34.3%[6]，本组术前误诊率也高达60%。但溃疡型内镜下活检阳性率较高，可达72.2%,远高于增殖型13.7%[6]，故溃疡型食管结核较易与食管癌鉴别。增生型食管结核，因与食管粘膜下肿瘤在内镜及食道吞钡检查下表现相似，且食管粘膜下肿瘤不主张活检，常于术前误诊。
有关食管结核的EUS诊断目前仅在个案报道中叙述，对其EUS的特征性表现缺少研究。本组10例荟萃分析表明，食管结核有相对特异的EUS图像改变，主要表现为食管壁内不均质或均质性低回声团块，常见内部夹杂斑点状及条索状高回声，食管外膜增厚、中断及缺损，周边肿大的淋巴结与增厚的食管外膜及食管壁内低回声团块相融合。淋巴结结核从病理上可分为4期[10],第1期为淋巴组织样增生,形成结节和肉芽肿；第2和第3期出现干酪样坏死,淋巴结包膜破坏,多个淋巴结相互粘连、融合；第4期为干酪样物质破溃形成融合性空洞。纵隔淋巴结结核侵蚀食管时应属第2、3期。食管结核的不同EUS表现，取决于结核病变的病理分期，第1期属于增殖性淋巴结炎期,毛细血管较丰富,淋巴细胞浸润明显,干酪坏死较少,故EUS表现为均质性低回声团块；第2期及第3期因有大片干酪坏死区形成，故EUS表现为不均质回声团块。斑点状及条索状高回声则是结核病变纤维化或钙化的表现。
EUS诊断食管结核，常需与食管癌及食管粘膜下肿瘤鉴别。食管癌起源于黏膜层，因此EUS示粘膜层完整性破坏，实质内为均质性或不均质性低回声病变，不会出现斑片状、条索状高回声，食管外膜不会出现增厚，转移的淋巴结一般不会与食管外膜粘连、融合。食管间质瘤或平滑肌瘤来源于食管粘膜肌层或固有肌层，良性型内镜下表面粘膜光滑，常可见粘膜桥和网状毛细血管，EUS下呈梭形、类圆形均质性低回声病变，边界清楚，食管外膜完整，不会出现增厚，纵隔淋巴结无肿大。少见的食管粘膜下肿瘤如神经纤维肉瘤、平滑肌肉瘤及恶性间质瘤则与食管结核难以鉴别。EUS引导的细针吸取细胞学检查（EUS-FNA）有助于组织细胞学诊断，但因结核病变好发于食管中段，邻近肺门及大血管，穿刺风险大，较少应用。

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